●TRIAL チャレンジ1 出 場 申 込 書 ●

 私は大会のルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合をすることを誓います。
 出場選手選考に関しては主催者に一任し、大会運営のための指示には速やかに従います。
 大会中の事故、負傷、死亡、後遺症などに対しては 誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者に一切の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。
 本大会に関するあらゆる著作権、肖像権、及びそれらに付帯する権利は、全て主催者に帰属することを了承します。
 署 名                    印
SIGNATURE
ふりがな
氏名:             性別 : 男 ・ 女  生年月日:19   年   月   日(満  歳)
NAME             SEX MALE FEMAL  DATE OF BIRTH

住所:
ADDRESS

国籍:                 電話番号:         
NATIONARITY               TEL              
 携帯電話:                      Eメールアドレス

身長:   cm/ 体重:   kg/ 血液型:    職業:
HIGHT       WEIGHT     BLOOD TYPE  OCCUPATION

 所属道場:
 DOJO OR GYM

 本人の武道&格闘技歴及び段位:
 MARTIAL ARTS EXPERIENCE

 過去の大会実績:(※できるだけ詳しく、書ききれない場合は裏面に)
 FIGHTING RECORD





 希望ルール(第一部か第二部に○印をお願いします。二部の方は階級に○印をお願いします。)
 CLASS
□第1部:打撃無のグラップリングワンマッチ
  □35歳以上男性    □30歳以上女性

□第2部:35歳以上男性よる顔面打撃なしのMMA(総合)トーナメントマッチ
  □65kg以下級    □75kg以下級    □85kg以下級    □85kg超級)


 全ての項目をもれなく記入してください。尚、虚偽の記載があった場合、出場停止などのペナルティーが課せられることがあります。
TOYBOX TRIAL 実行委員会


*申し込み後の欠場は基本的にご遠慮ください。また、正当な欠場理由がある場合は、あらかじめご連絡お願いします。

*希望選手多数の場合、選考により出場できない場合もありますので、ご了承下さい。

送り先 〒183−0014 東京都 府中市 是政 3-29−8−101
      東京化成工業有限会社内 中西